puspPsicologia USPPsicol. USP0103-65641678-5177Instituto de Psicologia da Universidade de São Paulo10.1590/0103-6564e18018500217ArtigoA clínica do luto e seus critérios diagnósticos: possíveis contribuições de TatossianLa clinique du deuil et ses critères diagnostiques : contributions possibles de TatossianLa clínica del duelo y sus criterios diagnósticos: posibles contribuciones de Tatossian0000-0002-5063-9502MichelLuís Henrique Fucka*0000-0002-0856-3460FreitasJoanneliese de LucasbFAE Centro Universitário. Curitiba, PR, BrasilFAE Centro UniversitárioCuritibaPRBrasilUniversidade Federal do Paraná, Departamento de Psicologia. Curitiba, PR, BrasilUniversidade Federal do ParanáUniversidade Federal do ParanáDepartamento de PsicologiaCuritibaPRBrazil
Endereço para correspondência: luis.hfmichel@gmail.com25072019201930e1801851710201816012019Este é um artigo publicado em acesso aberto sob uma licença Creative CommonsResumo
O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) avulta a discussão do problema da diferenciação entre luto normal e complicado. Tendo por fundamento a obra de Arthur Tatossian e uma perspectiva fenomenológica do luto, temos como objetivo problematizar a clínica do luto em seu entrelaçamento com a compreensão diagnóstica. Apresenta-se a concepção de que o luto é vivido como um fenômeno intersubjetivo e como experiência de perda de um mundo partilhado que se rompe com a morte. Ao se perder um ente querido, perdem-se também uma perspectiva e uma possibilidade existencial, cabendo ao enlutado a ressignificação de seu existir, e não o retorno a uma vida anterior. A partir da proposição de atenção substituinte-dominante e antecipante-liberante de Tatossian, propõe-se que uma clínica do luto deva considerar a díade liberdade e não liberdade do paciente como critério para a compreensão de sua dimensão patológica e para a tutela do enlutado sobre o seu existir.
Résumé
Le DSM-5 étandre la discussion sur le problème de la différenciation entre le deuil normal et compliqué. Sur la base des travaux du Tatossian et dans une perspective phénoménologique du deuil, notre objectif est de problématiser la clinique du deuil et ses relations avec le processus diagnostique. Nous présentons la conception selon laquelle le deuil est vécu comme un phénomène intersubjectif et comme perte d’un monde partagé, perturbé par la mort. Lorsque on perde un être cher, on perd également une perspective et une possibilité existentielle, où l’endeuillé est laissé avec le besoin du signifier son existence et pas de retourner à une vie antérieure. Sur la base de la proposition de types de soins devançant-libérant et substituant-dominante de Tatossian, on propose qu’une clinique du deuil doit considérer la dyade liberté et non-liberté du patient comme critère de compréhension de sa dimension pathologique et de la tutelle d’endeuillé sur son existence.
Resumen
El DSM-5 amplia la discusión del problema de la diferenciación entre el duelo normal y el complicado. Fundamentado en la obra de Arthur Tatossian y en una perspectiva fenomenológica del luto, nosotros tenemos como objetivo problematizar la clínica del duelo en su entrelazamiento con suja comprensión diagnóstica. Presentamos la concepción de que el luto es vivido como un fenómeno intersubjetivo y como experiencia de pérdida de un mundo compartido fracturado por la muerte. Al perderse un ente querido, se pierde también una perspectiva y una posibilidad existencial, cabiendo al enlutado la resignificación de su existir y no el retorno a una vida anterior. A partir de la proposición de atención sustitutiva-dominante y anticipante-liberadora de Tatossian, se propone que una clínica del duelo deba considerar la díada libertad y no libertad del paciente, como criterio para la comprensión de su dimensión patológica y para la tutela del enlutado sobre su existencia.
A quinta e última edição do Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais (DSM-5) é indicativa de como o luto está sendo considerado e pensado na atualidade. Mais especificamente no capítulo “Condições para estudos posteriores”, é abordado o Transtorno do Luto Complexo Persistente como um diagnóstico ainda não reconhecido oficialmente, necessitando de maiores estudos. De acordo com o DSM-5 (American Psychiatric Association [APA], 2014), a distinção entre luto normal e complicado teria como critério o tempo cronológico. Depois de doze meses (seis meses, no caso de crianças) em que se apresenta um conjunto de sintomas persistentes do luto, a pessoa enlutada passa a ser diagnosticada com o Transtorno do Luto Complexo Persistente. Ou seja, após este período, as reações relacionadas ao luto passam a ser consideradas sintomas que estariam “interferindo na capacidade do indivíduo de funcionar” (APA, 2014, p 792).
A necessidade de que um maior número de estudos seja realizado por pesquisadores e clínicos é apontada pelos organizadores do manual, para que se possa chegar a uma definição sobre a inclusão ou não do Transtorno do Luto Complexo Persistente em suas próximas edições (APA, 2014). Dois dos aspectos-chave para a compreensão do luto em sua dimensão patológica se referem à duração dos sintomas, assim como sua diferenciação dos transtornos depressivos. Um dos pontos mais importantes do debate torna-se justamente a possibilidade de distinguir o luto da depressão, especialmente por meio da descrição fenomenológica do luto (Ratcliffe, 2018). A descrição fenomenológica do luto apontaria para aspectos mais refinados e complexos sobre o modo de aparecimento e significação das experiências vividas, fundamentando o clínico em sua decisão diagnóstica. É neste contexto que se insere o presente estudo, que se propõe a refletir acerca dos modelos de diagnósticos que incidem sobre a compreensão do que pode ser considerado um luto normal e um luto complicado desde uma perspectiva da fenomenologia, bem como apresentar possibilidades de assistência e de cuidado a enlutados em uma clínica fundamentada na proposta fenomenológica de Arthur Tatossian (1929-1995).
A compreensão do luto no DSM-5
A elaboração do DSM-5, entre 2007 e 2012, foi acompanhada por debates e controvérsias em relação à compreensão e classificação do luto (Zachar, 2015). Entre as questões levantadas pelos especialistas estava a necessidade de uma diferenciação mais clara entre o luto e o Transtorno Depressivo Maior. Na edição anterior do manual (APA, 1995), o luto aparecia como um critério de exclusão para o diagnóstico de depressão, no caso de a perda ter ocorrido dentro de um intervalo de até dois meses. Dessa maneira, ao menos neste período de dois meses, o enlutado não poderia receber o diagnóstico de depressão. Outro ponto presente nos debates foi a eleição de possíveis critérios para determinar o que distinguiria um luto considerado “normal” de um “complicado” ou “patológico” (Freitas, 2018).
Até o surgimento do DSM-5, a maior parte das discussões na esfera acadêmica girou em torno da possibilidade de manutenção ou não da perda recente de um ente querido como critério de exclusão para o Transtorno Depressivo Maior. Entre os favoráveis à manutenção do critério, defendia-se a tese de que sua exclusão poderia acarretar a patologização de reações esperadas em casos de luto, podendo levar à medicalização de pessoas enlutadas sem que houvesse uma real necessidade para tanto (Zachar, 2015). Aqueles que defendiam a retirada do luto como critério de exclusão para o diagnóstico de depressão, por sua vez, questionavam o motivo para que outros tipos de perda, tais como o término de relacionamento ou demissão, não fizessem parte dos critérios de exclusão diagnóstica para o transtorno no DSM-IV (Zachar, 2015). De acordo com eles, não existiriam estudos apresentando diferenças significativas no que concerne à sintomatologia apresentada por uma pessoa não diagnosticada com depressão por conta de um luto em relação a uma com depressão. A diferença em termos de agentes estressores não justificaria o tratamento especial oferecido aos casos de enlutamento, não havendo argumentos suficientes para a sua manutenção como critério de exclusão em uma nova edição do manual (Lamb, Pies, & Zisook, 2010; Zachar, 2015). Segundo Lamb et al. (2010), este critério de exclusão estaria negando a possibilidade de pacientes com depressão receberem o tratamento adequado, sendo que essa privação de cuidados poderia acarretar consequências profundas para o resto da vida dos enlutados. Zachar (2015) corrobora este argumento, defendendo a possibilidade de a pessoa enlutada poder optar por tratamento nos casos em que recebe o diagnóstico de depressão. Os favoráveis à retirada do luto como critério de exclusão para o diagnóstico de depressão realizam ainda a ressalva de que essa alteração não deveria levar a uma medicalização do luto, visto que a maioria dos enlutados não possuem todos os sintomas presentes no Transtorno Depressivo Maior (Lamb et al., 2010; Zachar, 2015).
No que diz respeito ao diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior, o DSM-5 (APA, 2014) decidiu deixar de adotar o enlutamento como critério de exclusão. O manual incluiu, ainda, uma descrição fenomenológica das reações características do luto com o intuito de especificar aquilo que o diferencia dos sintomas contemplados em um episódio depressivo maior (EDM), facilitando, dessa maneira, o diagnóstico a ser realizado pelo clínico. Foi ressaltado no DSM-5 (APA, 2014), por exemplo, o fato de que “no luto, o afeto predominante inclui sentimentos de vazio e perda, enquanto no EDM há humor deprimido persistente e incapacidade de antecipar felicidade ou prazer” (p. 161). Também se destacou que a disforia do luto ocorre em ondas, comumente chamadas de “dores do luto”. A partir dessa alteração no diagnóstico do Transtorno Depressivo Maior, já não se descarta a possibilidade da co-ocorrência de luto e depressão, precisando o clínico estar atento para distinguir um possível caso de depressão daquilo que seria apenas uma resposta normal e adaptativa à perda (Zachar, 2015). Ao adotar esse discernimento, o clínico deve ter cautela na avaliação dos aspectos psicossociais do paciente, transpondo a mera contagem de sintomas (Ogasawara, Nakamura, Kimura, Aleksic, & Ozaki, 2017).
Se o DSM avançou no sentido de uma resposta conclusiva na discussão sobre a diferenciação entre luto e depressão, e sobre a possibilidade de co-ocorrência de ambos, restam ainda questionamentos em relação à distinção entre luto normal e complicado. Afinal, mesmo o enlutado não recebendo o diagnóstico de depressão, ainda existe a possibilidade de sintomas característicos do luto lhe infligirem sofrimento significativo, em uma condição que pode requerer intervenções de profissionais da saúde (Lamb et al., 2010). Nesse sentido, é relevante salientar que, assim como em sua edição anterior, há uma seção no DSM-5 reservada a condições que podem ser foco de atenção clínica, dentre as quais o Luto Sem Complicações se encontra. De acordo com o manual (APA, 2014), “esta categoria pode ser usada quando o foco da atenção clínica é uma reação normal à morte de um ente querido” (p.716). Destaca-se que a aparição isolada de sintomas característicos de um episódio depressivo maior, tais como insônia, apetite reduzido, perda de peso e humor depressivo, costuma se apresentar em indivíduos enlutados. Ainda que não se trate de um transtorno mental, o auxílio profissional para encontrar o alívio destes sintomas coloca-se como possibilidade para essas pessoas.
No que diz respeito à criação de um diagnóstico específico para o luto complicado, a quinta edição do DSM ressalta a dificuldade que há em estabelecer quais seriam a “duração” e a “expressão” que pudessem ser tomados como referência, em razão das variações que existem na vivência do luto em diferentes grupos culturais. Stroebe et al. (2000) destacam que a complexidade e a multidimensionalidade do fenômeno demandam que uma série de investigações e debates anteceda a criação de uma categorização diagnóstica específica para o luto complicado. De acordo com os autores, há uma variedade de critérios adotados por diferentes pesquisadores para diferenciar o luto normal do patológico, sem que tenhamos ainda evidências empíricas suficientes para dar sustentação à escolha de qualquer um. Dentre os critérios propostos pelos especialistas podemos citar: duração do luto, intensidade dos sintomas, comprometimentos funcionais, entre outros.
O DSM-5 optou por não criar um diagnóstico oficial para o luto complicado, apontando para a necessidade de estudos posteriores mais aprofundados para que se possa eleger os critérios que determinariam a existência de um luto patológico. Foi o que motivou a inserção de uma proposta diagnóstica intitulada Transtorno do Luto Complexo Persistente em uma seção denominada “Condições para estudos posteriores” (APA, 2014). Caso seja aprovada a proposta, em uma próxima edição do manual teríamos um diagnóstico específico para o luto complicado, buscando construir uma linha clara que pretende separar luto saudável e patológico. De acordo com tal proposta, o luto normal passaria a ser persistente quando determinadas respostas esperadas diante de uma perda significativa perdurassem por ao menos doze meses (ou seis, no caso de crianças), passando, após este período, a serem consideradas sintomas de um luto complicado (APA, 2014). Ou seja, o critério adotado para realizar esta discriminação é um intervalo específico de tempo. Cabe refletir acerca deste critério adotado pela nova edição do manual, bem como de sua compreensão do luto como um todo, uma vez que ele prescinde de outros elementos relevantes no processo diagnóstico, tais como a perspectiva histórica e singularizada do sofrimento inerente a cada luto. Neste contexto em que as discussões sobre um possível novo diagnóstico envolvendo a condição de enlutamento está em voga, se faz mister apresentar as contribuições que oferecem a este debate uma perspectiva fenomenológica do luto.
O luto em uma perspectiva fenomenológica
A compreensão fenomenológica do luto, apresentada brevemente a seguir, se fundamenta na concepção de intercorporeidade em Merleau-Ponty (1960/1991). Para o autor, eu e outrem somos órgãos de uma mesma intercorporeidade. A intercorporeidade diz respeito ao entrelaçamento intersubjetivo entre homem e mundo, onde o outro se apresenta antes de tudo como experiência estética e sensível. O caráter intercorporal do existir nada mais é do que a condição de possibilidade da experiência subjetiva. Isto quer dizer que a ipseidade se mostra na presença do outro e que este não apenas se revela a mim em sua diferença, mas abre para mim uma sensibilidade do mundo e de mim mesmo, do mesmo modo ambíguo pelo qual minhas duas mãos, ao se tocarem, são também tocadas, se mostrando como mesmidade e alteridade.
O luto, nessa perspectiva, pode ser compreendido como uma vivência que se inicia com a morte de um ente querido e com o consequente apagamento abrupto de sua (inter)corporeidade no campo existencial do enlutado, uma vez que, de um momento para o outro, aquele corpo vivo que o outro foi torna-se mero objeto (Freitas, 2018). A perda deste outro, com quem se partilha uma temporalidade e com quem se está sensivelmente entrelaçado, é vivida como a perda de um mundo vivido compartilhado (Freitas, Michel, & Zomkowski, 2015). Com a morte, o mundo outrora partilhado se modifica e se esvai, momento em que também desaparece um modo singular e habitual de ser do enlutado e próprio à relação perdida. Portanto, não é apenas o outro que se perde, mas também um pouco de si e de um mundo, daquilo que se é na relação vivida com quem se perdeu. É a partir dessa ausência do outro no mundo vivido que “a experiência do luto surge como essa novidade carente de sentido que coloca em jogo as especificidades relacionais, o horizonte histórico e o mundo-da-vida do enlutado” (Freitas, 2013, p. 99).
O luto não seria, portanto, um processo linear, determinado por estágios ou fases iniciais e finais, mas se trata de uma nova condição existencial na qual é lançado aquele que perdeu alguém que lhe é significativo. O luto como nova condição existencial suspende os sentidos habituais do mundo-vida, exigindo novos sentidos e um novo modo de ser-com aquele que morreu, isto porque, apesar de não estar mais presente com sua corporeidade, o ente querido que morreu se apresenta cotidianamente no mundo que o anuncia, por meio de hábitos, experiências partilhadas e objetos, mas como ausência. Assim compreendido, o luto não pode mais ser pensado como um fenômeno individual, mas circunscreve-se como intersubjetivo: “compreender existencialmente o processo de enlutamento, portanto, diz respeito a compreender os modos de ser vivenciados na experiência de uma ruptura radical e definitiva no mundo-vida do enlutado em seu caráter intersubjetivo, especificamente intercorporal” (Freitas, 2018, p 52). Desse modo, a experiência de enlutamento se apresenta como uma demanda de ressignificação de um existir partilhado e não exatamente da superação de uma perda. Não há superação possível, no sentido de que não é possível um retorno a um mundo anterior, a uma vida tal como co-vivida com aquele que se perdeu. Há apenas a possibilidade de ressignificar essa relação a partir de sua presença-ausente: “o luto não pode ser entendido como uma experiência que se supera... Luto, literalmente, se incorpora no existir, permitindo assim novas possibilidades de significações e de abertura diante deste mesmo existir” (Freitas, 2018, p. 55).
Outro aspecto relacionado à não superação, mas à sua incorporação no existir, aponta para a experiência de que a vivência do luto é sempre inacabada e não se organiza como um fluxo contínuo. O luto é vivido pelos enlutados como se fossem “ondas”, descrição que designa que a dor do luto tende a ser vivida novamente de tempos em tempos, embora com diminuição de frequência e intensidade, tais como em datas festivas ou em momentos significativos, quando o mundo existencial emerge como sentido partilhado com quem se foi. A experiência por ondas ou momentos de retorno das emoções ligadas ao sofrimento do luto é descrita no DSM-5 (APA, 2014), assim como em pesquisas sobre a experiência fenomenológica do luto (Zachar, 2015; Zisook & Shear, 2009). Resta compreender o modo como a dor e a ausência de sentidos se manifestam em diferentes condições de existência do enlutado, especialmente quando estamos fundamentados em uma preocupação clínica e não apenas epistemológica.
Ao nos perguntarmos sobre as diferentes manifestações do luto nas existências concretas, a partir de histórias e vidas particulares, colocamos em jogo o caráter do que se compreende como patológico, uma vez que cada modo de se enlutar vincula-se a cada modo vivido por alguém em uma relação específica e a uma condição histórica particular. Assim, a compreensão das diferenciações entre o normal e o patológico recai sobre a avaliação da expressão fenomênica do luto que diz respeito ao modo como o enlutamento se mostra na vida de quem está enlutado, e não pela marca quantitativa do que se mostra. Para aprofundarmos essa reflexão, recorremos à compreensão de modelos diagnósticos e sua relação com a clínica fomentadas pela obra de Tatossian, psiquiatra que se dedicou à psicopatologia fenomenológica e que foi um de seus principais representantes (Bloc & Moreira, 2014).
Psicopatologia fenomenológica e a clínica pensada por Tatossian
A psicopatologia fenomenológica é compreendida por Tatossian de forma indissociável da clínica. De acordo com o autor, haveria um entrelaçamento entre psicopatologia e clínica de tal modo que não seria possível delimitar suas mútuas influências (Tatossian, 1979/2006). A clínica é o lugar onde a psicopatologia se constitui, justamente, por ser o espaço no qual a experiência do sujeito se apresenta. Auxiliar a clínica é a razão de ser da psicopatologia. Ao mesmo tempo, a psicopatologia torna-se necessária para a clínica em sua busca por compreender o mundo vivido do paciente. A ambiguidade na relação entre estes dois campos é ressaltada ao longo de toda obra de Tatossian (Bloc, 2012).
Ao destacar a experiência vivida do paciente, “Tatossian aproxima a fenomenologia e a psiquiatria sem construir um modelo rígido de psicopatologia e de clínica fenomenológica” (Bloc & Moreira, 2013, p. 38). Fundamentando-se no conceito de Lebenswelt, o psiquiatra rompe com uma concepção de sujeito individual, considerando que a constituição do vivido psicopatológico é dada na cotidianidade do homem e, assim, segundo Bloc (2012), ele mira a “constituição do vivido psicopatológico, mas sem desconsiderar aquilo que o constitui, bem como o fluxo de uma experiência que não para e que deve ser visada pelo clínico” (p. 110).
A clínica é mais propriamente discutida pelo autor em seu artigo “O que é a clínica?” (Tatossian, 1989/2012), onde desde o início adverte o leitor de que essa é uma pergunta cuja resposta pode ser menos evidente do que se pode esperar. Tatossian responde à questão do título apresentando dois modelos que são diferentes entre si, ambos constituintes da atividade clínica, porém não necessariamente excludentes, a saber: o modelo inferencial e o modelo perceptivo.
O modelo inferencial, mais habitualmente admitido na atividade clínica, tem por objetivo inferir a entidade nosológica não diretamente observável, a partir do sintoma diretamente observável (Tatossian, 1989/2012). Segundo este modelo, o progresso estaria associado ao desenvolvimento de regras de observação e inferência mais rígidas, ao estabelecimento de critérios e escalas de avaliação de doenças, bem como à delimitação das características que definem cada doença - algo comum aos manuais diagnósticos, tais como o DSM-5. Aqui, a ideia de progresso está vinculada e contaminada por uma busca para tornar a clínica cada vez mais “quantitativa” (Tatossian, 1989/2012).
De acordo com Tatossian (1997/2014), o modelo inferencial de clínica, ao reduzir sua atividade somente à relevância semiológica, exclui a maior parte das informações que se apresentam na relação direta com o paciente. E, a despeito de concentrar-se no exame dos sintomas, ignora que são as demais informações apresentadas na relação que guiam as decisões do clínico. Essas informações, negligenciadas pelo modelo inferencial, são centrais na atividade clínica no modelo perceptivo, que seria fundamentalmente fenomenológico.
As diferenças entre os modelos inferencial e o perceptivo têm sua origem na conversão do olhar do clínico, que admite não se deter exclusivamente no sintoma, voltando sua atenção para o fenômeno. No modelo perceptivo, não se percebe a doença, mas a globalidade do ser doente. Do mesmo modo, não se procura analisar as causas determinantes da doença, o que se busca é apreender a essência e as condições de presentação do fenômeno em questão (Tatossian, 1997/2014). Essa conversão não é fácil para psiquiatras, psicólogos ou psicoterapeutas “habituados com representações da ciência natural, utilizando manuais de diagnóstico e propondo modelos de tratamento que englobam, sobretudo, a experiência do sintoma” (Bloc, 2012, p. 40).
Ao lançar um olhar direcionado ao fenômeno, o modelo perceptivo evidencia a autonomia do paciente e sua liberdade diante da situação em que se encontra. Afinal, se o fenômeno é constituído subjetivamente e tem seu sentido desvelado no existir daquele que sofre, o paciente não poderá jamais ser completamente heteronômico e lhe restará sempre uma condição de autonomia (Tatossian, 1997/2014). Em uma orientação semiológica, “a doença já está localizada no sintoma e naquilo que [a] produz, isolando claramente o homem, que não é mais que o [seu] portador” (Bloc & Moreira, 2013, p. 34). A partir dessa discussão em torno de dois modelos possíveis de clínica, Tatossian evidencia a necessidade do estabelecimento de um critério que diferencie o normal do patológico sem deixar de levar em conta a constituição subjetiva do fenômeno e a condição de autonomia que, em alguma medida, resta ao paciente.
Normal ou patológico: a liberdade como critério
Tatossian distancia-se da perspectiva de morbidade que concebe o homem como seu mero portador. Procurando perceber não a entidade nosológica, mas a globalidade do ser, o autor defende a tese, segundo Bloc (2012), de que “o patológico está muito mais na despotencialização, na perda da liberdade do sujeito do que no estabelecimento de regras e parâmetros rígidos” (p. 69). Assim, o autor vincula a liberdade à questão saúde-doença, pensando a diferenciação entre normal e patológico a partir da díade liberdade e não liberdade, e da relação dialética entre autonomia e heteronomia.
Segundo o raciocínio de Tatossian (2001), o comportamento desviante, que não se enquadra às regras e parâmetros, não deve ser considerado por si só anormal, nem pode ser tomado como objeto da psicopatologia. Bloc (2012) argumenta que o comportamento desviante passa a ser anormal à medida que o sujeito não pode deixar de apresentá-lo. Ou seja, enquanto a autonomia encontra-se em alguma medida preservada e existe a possibilidade de não apresentar o comportamento desviante, este não pode ser considerado como pathos. A estagnação, porém, indicaria a existência de um comportamento que pode, a partir dessa cristalização, ser considerado patológico (Bloc, 2012).
Ainda que Tatossian enfatize a análise do fenômeno, ele não descarta o sintoma como relevante para o desenvolvimento do diagnóstico e da escolha da conduta clínica. No entanto, este passa a exercer um papel acessório, sendo apenas um sinalizador do fenômeno (Tatossian, 1997/2014). A mudança de orientação do sintoma para o fenômeno significa um corte no modelo sintomatológico usualmente presente na psiquiatria. Segundo Bloc (2012), esta conversão tem impactos no que diz respeito à questão da liberdade do paciente e, correlativamente, às concepções de cura e tratamento. Afinal, se na psiquiatria do sintoma a cura é imposta ao paciente na forma de eliminação do sintoma, na psiquiatria do fenômeno este se torna o principal agente do processo de tratamento e de compreensão daquilo que considera como cura. A ênfase no fenômeno, portanto, impacta a concepção de cura e permite o desenvolvimento de uma terapêutica que pode ir além da farmacológica, restabelecendo uma confiança no que o paciente é e no que sabe de si.
O fenômeno: fundamento do projeto psicoterápico de Tatossian
Ao pensar o fenômeno como fundamento do projeto clínico, Tatossian (1997/2014) se apropria do conceito de “preocupação” (Fürsorge) de Heidegger, característica ontológica do Dasein enquanto ser-com ou, mais propriamente, “ser junto a” (Heidegger, 1927/2005). Para Heidegger, tanto preocupação (Fürsorge) quanto ocupação (Besorgen) são constitutivos ontológicos do cuidado (cura) e, portanto, modos de abertura do Dasein. Há, ainda, dois modos de preocupação (Fürsorge), a saber, o substitutivo e o antecipatório ou “antepositivo”. O primeiro é aquele em que se “substitui” (Einspringt) o outro, assumindo suas ocupações. Já o segundo coloca o outro diante de suas próprias possibilidades, antepondo-se (Vorausspringt) a ele, mas sem substitui-lo (Santos & Sá, 2013). Tatossian (1997/2014), ao se apropriar do conceito heideggeriano, prefere substituir a palavra preocupação por assistência, com o intuito de excluir uma ressonância afetiva do termo em francês que não julgava adequada.
Ao pensar a conduta clínica e influenciado pela compreensão das possibilidades de abertura da preocupação (Fürsorge), Tatossian (1997/2014) apresenta e diferencia duas formas positivas de assistência, a saber: a assistência substituinte-dominante (substituante-dominante) e a antecipante-liberante (dévançante-libérante). A primeira é um modo de assistência que se encarrega, no lugar do outro, daquilo com que ele haveria de se preocupar. É um modo que expulsa o outro de seu próprio lugar, oferecendo de forma imediata e disponível a solução para o seu problema. A assistência substituinte-dominante está presente, por exemplo, quando o psiquiatra decide por hospitalizar um paciente ou quando, no curso de uma psicoterapia, o psicoterapeuta provoca mudanças pré-programadas na vivência de seu paciente independentemente da vontade deste, tal como a aplicação de uma técnica com vistas a alguma coisa. A assistência substituinte-dominante tende a colocar o outro em uma posição de dependência e sujeição.
O segundo modo de assistência, que Tatossian (1997/2014) denomina em francês de dévançante-libérante e que Bloc e Moreira (2013) optaram por traduzir por assistência antecipante-liberante, diz respeito a um modo de preocupação que tem como objetivo “levar o outro adiante, potencializá-lo em um trabalho que parte da crença na potencialidade desse outro e na liberdade que, de diferentes formas, está sempre presente” (p 36). A assistência antecipante-liberante busca tornar o outro lúcido e livre, colocando-o diante de suas possibilidades e lhe devolvendo o cuidado de si.
Tatossian (1997/2014, p. 278) afirma que estas duas formas de assistência positivas costumam se combinar sucessivamente ou simultaneamente, de acordo com as circunstâncias e o estado clínico do paciente. Ainda assim, o autor defende que é essencial que reste sempre um mínimo de liberdade ao paciente. O autor também ressalta que essas duas formas de assistência não podem ser compreendidas como associadas exclusivamente a determinadas técnicas ou abordagens teóricas específicas. Qualquer técnica ou abordagem teórica pode ser uma forma de assistência substituinte-dominante ou antecipante-liberante, a depender do modo como se aplicará tal técnica ou se trabalhará determinada teoria. O fator decisivo para diferenciar o modo de assistência em cada caso é o quanto esta prática promove - ou não - a restauração da autonomia. Resta saber de que maneira estes modos propostos por Tatossian de assistência positiva podem se articular com o processo psicoterapêutico de pessoas enlutadas e qual a relevância que um projeto de uma clínica amparada neste modelo fenomenológico pode ter para o processo do luto.
Discussão: a clínica do luto como cuidado e liberdade
A partir da sucinta apresentação do luto em seu caráter existencial, bem como do modo como Tatossian pensa a clínica e a psicopatologia, nos propomos a refletir sobre o fenômeno do luto e suas implicações para os diferentes modos de assistência e de cuidado. Para tanto, retomamos a discussão do luto entendido como complicado, amplamente medicado na atualidade e que demanda cada vez mais atenção dos serviços especializados.
O diagnóstico de luto complicado ou, como apresentado no DSM-5 (APA, 2014, p. 789), Transtorno do Luto Complexo Persistente, caracteriza-se por uma série de sintomas de caráter melancólico que inclui: “uma saudade persistente do falecido (Critério Bl), que pode estar associada a intenso pesar e choros frequentes (Critério B2) ou preocupação com o falecido (Critério B3)” (p. 790) e que se apresenta persistente por mais de 12 meses entre adultos e por mais de seis em crianças. Ao compararmos o critério adotado por Tatossian para diferenciar o comportamento normal do patológico com o critério proposto pelo DSM-5, podemos perceber que há um ponto de convergência entre ambos. Tatossian (1979/2006) define como patológico o comportamento que se encontra estagnado, cristalizado: o comportamento que não se pode deixar de apresentar. A estagnação do comportamento também é contemplada no critério adotado pelo DSM-5 para diferenciar o normal do patológico no caso do luto, delimitado especialmente pelo critério do tempo cronológico.
Aquilo que parece divergir entre as duas leituras - à primeira vista semelhantes - é o modo como se define o tempo que determina a estagnação do comportamento. Para o DSM-5 essa norma é exterior ao sujeito, heteronômica e padronizada: 12 meses para adultos e seis para crianças. Para Tatossian (1979/2006), no entanto, a estagnação ou não de determinado comportamento é percebida por meio da experiência do próprio doente observada pelo clínico, dentro do âmago da existência do paciente. O caráter patológico, de acordo com esse pensamento, se revela no modo global de ser, na dificuldade que o paciente possui (ou não) de perceber suas próprias possibilidades (Bloc, 2012). A divergência, portanto, está na conversão do olhar proposta por Tatossian, que recusa perceber exclusivamente o sintoma como revelador de uma entidade nosológica e que passa a ressaltar o fenômeno em seu próprio modo de apresentação.
O DSM-5 precisa ser compreendido a partir do modelo inferencial que o fundamenta, no qual faz sentido o estabelecimento de critérios e a delimitação das características que definem cada doença. Incluído ou não o diagnóstico de Transtorno do Luto Complexo Persistente nas próximas edições do DSM, a contribuição de Tatossian para refletir acerca da temática permanece relevante. Afinal, seu modelo perceptivo propõe pensar o processo diagnóstico a partir da compreensão do sintoma, não como metáfora, mas como Gestalt, de modo que podemos interpretar que o fenômeno em questão, seja a depressividade ou o enlutamento, se apresenta no próprio modo de ser do doente. Segundo o modelo inferencial, os sintomas são índices que sinalizam o fenômeno e, ao se atentar prioritariamente a estes, o clínico perde de vista o próprio fenômeno da existência. Nesse sentido, é possível dizer que o modo crítico como Tatossian percebe o processo diagnóstico conduz a discussão sobre a relação entre clínica e diagnóstico a outro patamar, onde a prática clínica deve priorizar e não negligenciar a experiência vivida. Como sublinhado por Bloc (2012), não há o interesse de confrontar ou negar os diagnósticos inferenciais, mas de colocá-los em movimento, em uma prática que renova a teoria a cada momento, na qual a experiência vivida é sempre revelada em sua singularidade na relação entre paciente e clínico.
Seguindo a proposta que nos faz Tatossian de realizar uma conversão do olhar, destacamos que os “sintomas” do Transtorno do Luto Complexo Persistente não são sinais de um sofrimento, de um luto silencioso ou insidiosamente escondido, mas o próprio enlutamento. O fato de um enlutado preparar refeições para o ente querido que morreu, ou de desejar morrer para estar com o falecido, diz respeito a uma existência que se mantém condicionada pelos seus modos habituais de ser intersubjetivamente, com alguém que lhe é profundamente significativo, mas que foram rompidos pela morte e que se encontram doravante impossibilitados de serem realizados e atualizados como possibilidade naquela relação específica. A experiência de que a vida não tem sentido sem o falecido, ou a sensação de que uma parte de si morreu ou foi perdida, é o luto mesmo, que pode ser vivenciado por uma mãe que perdeu seu único filho, cujo cuidado e educação lhe demandavam a maior parte de seu tempo e a própria significação de seu existir, por exemplo. A dificuldade em se engajar em atividades, buscar relações ou planejar o futuro não são índices, mas a própria experiência de luto de uma jovem viúva. Essas experiências, tidas pelo DSM-5 como possíveis sintomas de um luto complicado, devem ser notadas pelo clínico como o modo global de ser do enlutado, pois o enfoque perceptivo mira os modos pelos quais se con-figura a experiência vivida apresentada em sua cotidianidade e em sua fluidez própria do existir, isto é, tais experiências se caracterizam como o próprio “transtorno” ou “síndrome”, não estando escondidos ou sinalizados pelo comportamento ou vivência:
o luto é um fenômeno que se evidencia claramente no enlutar-se, no modo de se expressar mesmo daquele que o sofre, na falta de sentido que vivencia, em sua dor, na ambiguidade vivida na presença-ausente do outro e não em uma entidade nosológica dada a priori. (Freitas, 2018, p. 55)
Da mesma maneira, é o fenômeno - e não o sintoma - que fundamenta a clínica em que o cuidado não significa uma “cura” alheia ao existir do enlutado, mas procura sua autonomia diante da sua condição de enlutamento. O parâmetro para o corte epistemológico e clínico, que decide e que determina sobre o adoecimento e a condição própria do enlutamento, precisa ser a vida mesma de quem sofre.
Como visto anteriormente, Tatossian (1997/2014) defende que haja equilíbrio entre os modos de assistência positiva presentes no processo psicoterapêutico, mas ressalta ser essencial que reste ao menos um mínimo de liberdade ao paciente, não podendo se perder de vista o objetivo de restauração da sua autonomia. Bloc (2012) destaca que Tatossian não sugere que o clínico imponha ou induza a liberdade ao paciente, visto que a liberdade é já própria ao existir. Não caberia a ele, portanto, a função de “impor” essa liberdade, mas de facilitar o seu reconhecimento e exercício. O processo clínico se apresenta no jogo das possibilidades do paciente que ali se revelam, condicionadas por uma relação entre clínico e enlutado de caráter antecipante-liberante. É, pois, com sua presença, mais do que com técnicas interventivas, que o clínico permanece junto-ao paciente e pre-ocupado com aquilo que ele é como enlutado e não ocupado com seus sintomas.
Na vivência do luto, é fundamental que em alguma medida o enlutado tenha preservada a autonomia no que diz respeito à “condução”, ou tutela, da própria vida. Se a morte impossibilita o modo habitual de ser-com do enlutado e impossibilita a restauração da vida tal qual se vivia antes do falecimento do ente querido, é incoerente pensar no luto como um processo ao qual se deva impor uma “cura” ou superação. Trata-se, antes, de uma abertura ao novo, diante da presença-ausente do outro. Ainda que seja possível uma relação substitutiva-dominante, mesmo que momentaneamente, não é possível impor um retorno a uma condição de vida anterior ou a uma direção pré-programada que não se possa alcançar. Em outras palavras, o que ressaltamos é a incoerência de se propor que a resolução do luto se dê por meio do reestabelecimento da vida que se vivia antes da perda de alguém significativo, algo que só se tornaria possível com a volta concreta daquele que faleceu, o que, entretanto, é com frequência tentado por meio de terapêuticas que impõem tarefas que não fazem sentido ao enlutado e às suas significações de mundo. Sendo isso impossível, reiteramos que ressignificar o luto implica em respeitar a nova condição a que o enlutado é lançado, em que novas possibilidades de ser se apresentam e são evidenciadas justamente pela ausência-presente daquele que morreu (Freitas, 2018; Freitas et al., 2015). Ao ressignificar a relação que se tinha com o morto, são respeitadas as condições impostas pela abrupta supressão desse outro na vida do enlutado, permitindo-o incorporar no seu novo mundo-vida a presença-ausente de quem se foi.
O enlutado, ao mesmo tempo que é colocado diante do esvaziamento de sentidos do mundo-vida, experiencia a abertura a novos sentidos e novas formas de perceber e vivenciar o mundo. O processo clínico explicita a abertura de possibilidades de novos sentidos para o ser-com, mantendo a presença de quem se perdeu não mais como intercorporeidade, mas pela própria condição da ausência, incorporada no novo modo de ser de quem se enlutou. Afinal, a relação entre o enlutado e o falecido possui o sentido que lhe é dado por quem a vivenciou, o que nos leva a compreender que a ressignificação dessa relação não poderá jamais se dar de modo heteronômico (Freitas, 2018). Aqui se destaca a relevância da assistência antecipante-liberante no processo psicoterápico de enlutados: na característica que esse modo de assistência tem de auxiliar aquele que sofre a se tornar lúcido de seu desamparo diante da falta de sentido revelada pela morte, das suas possibilidades e limitações diante do fim, ensejando sua autonomia e singularidade diante da carência de sentido vivenciada.
Considerações finais
Tatossian (1997/2014), ao propor uma conversão do olhar do clínico sobre as patologias e seus modos de apresentação, leva a discussão sobre patologia e normalidade para além dos manuais diagnósticos, considerando a díade liberdade e não liberdade como critério para determinar o caráter do diagnóstico, e não mais exclusivamente a apreensão nosológica do problema. Dessa forma, o psiquiatra torna a restauração da autonomia o objetivo principal do trabalho e recoloca o paciente no papel de principal agente desse processo.
No caso de enlutados, se torna evidente a relevância de um projeto clínico que se detenha na vivência e no tornar-se lúcido de suas possibilidades e restrições. Afinal, a tarefa de ressignificação só pode ser dada àquele que carrega na carne ainda viva uma relação que, com o irrevogável da morte, se impõe como suspensão e carência de sentidos. Desse modo, aproximando o pensamento de Tatossian de uma compreensão fenomenológica do luto, o presente estudo aponta para uma clínica que respeite as especificidades do modo de ser global de cada enlutado e que busque a restauração de sua autonomia diante de sua nova condição. Esta pesquisa não encerra, porém, a discussão acerca da possível inclusão do diagnóstico do Transtorno do Luto Complexo Persistente nas próximas edições do DSM. Nesse sentido, a apresentação de um maior número de estudos por pesquisadores e clínicos sobre a questão permanece necessária.
ReferênciasAmerican Psychiatric Association. (1995). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais DSM-IV (D. Batista, trad.). Porto Alegre, RS: Artes Médicas.American Psychiatric Association1995BatistaD.Porto Alegre, RSArtes MédicasAmerican Psychiatric Association. (2014). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais: DSM-5 (5a ed.). Porto Alegre, RS: Artmed.American Psychiatric Association20145a edPorto Alegre, RSArtmedBloc, L. G. (2012). Introdução à psicopatologia fenomenológica de Arthur Tatossian (Dissertação de mestrado). Universidade de Fortaleza, Fortaleza.BlocL. G.2012Dissertação de mestradoUniversidade de FortalezaFortalezaBloc, L., & Moreira, V. (2013). Sintoma e fenômeno na psicopatologia fenomenológica de Arthur Tatossian. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, 16(1), 28-41. doi: 10.1590/S1415-47142013000100003BlocL.MoreiraV.2013Sintoma e fenômeno na psicopatologia fenomenológica de Arthur Tatossian161284110.1590/S1415-47142013000100003Bloc, L., & Moreira, V. (2014). Arthur Tatossian: um estudo biográfico. Revista da Abordagem Gestáltica, 20(2), 181-188. Recuperado de http://bit.ly/2ImClWMBlocL.MoreiraV.2014Arthur Tatossian: um estudo biográfico202181188http://bit.ly/2ImClWMFreitas, J. L. (2013). Luto e fenomenologia: uma proposta compreensiva. Revista da Abordagem Gestáltica: Phenomenological Studies, 19(1), 97-105. Recuperado de http://bit.ly/31dkpXnFreitasJ. L.2013Luto e fenomenologia: uma proposta compreensiva19197105http://bit.ly/31dkpXnFreitas, J. L. (2018). Bereavement, pathos, and clinical psychology: a phenomenological reading. Psicologia USP, 29(1), 50-57. doi:10.1590/0103-656420160151FreitasJ. L.2018Bereavement, pathos, and clinical psychology: a phenomenological reading291505710.1590/0103-656420160151Freitas, J. L., Michel, L. H. F., & Zomkowski, T. L. (2015). Eu sem tu: uma leitura existencial do luto em psicologia. In J. L. Freitas, & M. V. F. Cremasco (Orgs.), Mães em luto: a dor e suas repercussões existenciais e psicanalíticas (pp. 15-24). Curitiba, PR: Juruá.FreitasJ. L.MichelL. H. F.ZomkowskiT. L.2015Eu sem tu: uma leitura existencial do luto em psicologiaFreitasJ. L.CremascoM. V. F.1524Curitiba, PRJuruáHeidegger, M. (2005). Ser e tempo (M. S. C. Chuback, trad., 15a ed.). Petrópolis, RJ: Vozes. (Trabalho original publicado em 1927)HeideggerM.2005ChubackM. S. C.15a edPetrópolis, RJVozesTrabalho original publicado em 1927Lamb, K., Pies, R., & Zisook, S. (2010). The bereavement exclusion for the diagnosis of major depression: to be, or not to be. Psychiatry (Edgemont), 7(7), 19-25. Recuperado de http://bit.ly/2I1rNxqLambK.PiesR.ZisookS.2010The bereavement exclusion for the diagnosis of major depression: to be, or not to beEdgemont771925http://bit.ly/2I1rNxqMerleau-Ponty, M. (1991). O filósofo e sua sombra. In M. Merleau-Ponty, Signos (pp. 175-200). São Paulo, SP: Martins Fontes. (Trabalho original publicado em 1960)Merleau-PontyM.1991O filósofo e sua sombraMerleau-PontyM.175200São Paulo, SPMartins FontesTrabalho original publicado em 1960Ogasawara, K., Nakamura, Y., Kimura, H., Aleksic, B., & Ozaki, N. (2017). Issues on the diagnosis and etiopathogenesis of mood disorders: reconsidering DSM-5. Journal of Neural Transmission, 125(2), 211-222. doi: 10.1007/s00702-017-1828-2OgasawaraK.NakamuraY.KimuraH.AleksicB.OzakiN.2017Issues on the diagnosis and etiopathogenesis of mood disorders: reconsidering DSM-5125221122210.1007/s00702-017-1828-2Ratcliffe, M. (2018). The phenomenological clarification of grief and its relevance for psychiatry. In G. Stanghellini, A. Raballo, M. Broome, A. V. Fernandez, P. Fusar-Poli, & R. Rosfort (Orgs.). The Oxford handbook of Phenomenological Psychopathology. Oxford: Oxford University Press. doi: 10.1093/oxfordhb/9780198803157.013.58RatcliffeM.2018The phenomenological clarification of grief and its relevance for psychiatryStanghelliniG.RaballoA.BroomeM.FernandezA. V.Fusar-PoliP.RosfortR.OxfordOxford University Press10.1093/oxfordhb/9780198803157.013.58Santos, D. G., & Sá, R. N. (2013). A existência como “cuidado”: elaborações fenomenológicas sobre a psicoterapia na contemporaneidade. Revista da Abordagem Gestáltica, 19(1), 53-59. Recuperado de http://bit.ly/2WrXpowSantosD. G.SáR. N.2013A existência como “cuidado”: elaborações fenomenológicas sobre a psicoterapia na contemporaneidade1915359http://bit.ly/2WrXpowStroebe, M., van Son, M., Stroebe, W., Kleber, R., Schut, H., & van den Bout, J. (2000). On the classification and diagnosis of pathological grief. Clinical Psychology Review, 20(1), 57-75. doi: 10.1016/S0272-7358(98)00089-0StroebeM.van SonM.StroebeW.KleberR.SchutH.van den BoutJ.2000On the classification and diagnosis of pathological grief201577510.1016/S0272-7358(98)00089-0Tatossian, A. (2001). Cultura e psicopatologia: um ponto de vista fenomenológico. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, 4(3), 137-144. doi: 10.1590/1415-47142001003013TatossianA.2001Cultura e psicopatologia: um ponto de vista fenomenológico4313714410.1590/1415-47142001003013Tatossian, A. (2006). A fenomenologia das psicoses. São Paulo, SP: Escuta. (Trabalho original publicado em 1979)TatossianA.2006São Paulo, SPEscutaTrabalho original publicado em 1979Tatossian, A. (2012). O que é a clínica? In A. Tatossian, & V. Moreira, Clínica do Lebenswelt (mundo vivido): psicopatologia e psicoterapia fenomenológica (pp. 141-147). São Paulo, SP: Escuta. (Trabalho original publicado em 1989)TatossianA.2012O que é a clínica?TatossianA.MoreiraV.141147São Paulo, SPEscutaTrabalho original publicado em 1989Tatossian, A. (2014). Psychiatrie phénoménologique. Paris: MJW Fédition. (Trabalho original publicado em 1997)TatossianA.2014ParisMJW FéditionTrabalho original publicado em 1997Zachar, P. (2015). Grief, depression, and the DSM-5: a review and reflections upon the debate. Revista Latinoamericana de Psicopatologia Fundamental, 18(3), 540-550. doi: 10.1590/1415-4714.2015v18n3p540.9ZacharP.2015Grief, depression, and the DSM-5: a review and reflections upon the debate18354055010.1590/1415-4714.2015v18n3p540.9Zisook, S., & Shear, K. (2009). Grief and bereavement: what psychiatrists need to know. World Psychiatry, 8(2), 67-74. doi: 10.1002/j.2051-5545.2009.tb00217.xZisookS.ShearK.2009Grief and bereavement: what psychiatrists need to know82677410.1002/j.2051-5545.2009.tb00217.xArticleThe bereavement therapeutics and its diagnostic criteria: possible contributions of Tatossian0000-0002-5063-9502MichelLuís Henrique Fucka*0000-0002-0856-3460FreitasJoanneliese de LucasbFAE University Center. Curitiba, PR, BrazilFederal University of Paraná, Department of Psychology. Curitiba, PR, Brazil
Corresponding address: luis.hfmichel@gmail.comAbstract
The DSM-5 enlarge the discussion about the differentiation between normal and complicated bereavement. Based on the work of Arthur Tatossian and on a phenomenological comprehension of bereavement, this article aims to discuss the clinical practice with bereaved patients and its relations to diagnostics issues. We present the concept that mourning is experienced as an intersubjective phenomenon lived as a loss of a shared world, disrupted by death. When someone loses a loved one, he/she also loses a perspective, and an existential possibility, so that the mourner is left with the need to signify his/her existence, which is not a returning to a previous life. Based on Tatossian’s proposition of substitutive-dominant and anticipatory-liberatory care, we propose that bereavement therapy should consider the patients’ freedom-unfreedom dyad as a criterion for understanding its pathological dimension and for the care the mourner dedicates to its existence.
The fifth and final edition of the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) is indicative of how bereavement is considered and studied nowadays. More specifically, in the chapter “Conditions for further study,” the Persistent Complex Bereavement Disorder is addressed as a diagnosis unofficially recognized, requiring further studies. According to the DSM-5 (American Psychiatric Association [APA], 2013), chronological time should be the criterion for the distinction between normal and complicated bereavement. After 12 months (six months, in the case of children) in which a set of persistent symptoms of mourning is manifested, the bereaved person is diagnosed with Persistent Complex Bereavement Disorder. That is, after this period, reactions related to mourning are considered symptoms that would “interfere with the individual’s capacity to function” (APA, 2013, p. 792).
The manual organizers mention the need to for researchers and clinicians to conduct more studies in order to achieve a consensus about the inclusion or not of the Persistent Complex Bereavement Disorder in its next editions (APA, 2013). Two critical aspects for understanding bereavement in its pathological dimension refer to the duration of symptoms as well as its differentiation from depressive disorders. One of the most relevant points of the debate becomes precisely the possibility of distinguishing mourning from depression, mainly through the phenomenological description of mourning (Ratcliffe, 2018). The phenomenological description leads to more refined and complex aspects regarding the way lived experiences emerge and are signified, providing bases to clinicians in their diagnostic decision. It is within this context that our study is inserted. We aim to reflect on the models of diagnoses that focus on the comprehension of what is normal and complicated in bereavement from the perspective of phenomenology and to offer possibilities of assistance and care to bereaved people in clinical practice based on the phenomenological proposal of Arthur Tatossian (1929-1995).
The understanding of bereavement in the DSM-5
The creation of the DSM-5, between 2007 and 2012, was followed by debates and controversies regarding the comprehension and classification of bereavement (Zachar, 2015). Among questions raised by the specialists was the need for a more precise differentiation between bereavement and Major Depressive Disorder. In the previous edition of the manual (APA, 1995), bereavement was deemed as an exclusion criterion for the diagnosis of depression, in case the loss has occurred within an interval of up to two months. Hence, at least in this two-month period, the bereaved could not receive the diagnosis of depression. Another point present in the debate was the election of possible criteria to determine what would distinguish a considered “normal” mourning from a “complicated” or “pathological” one (Freitas, 2018).
Until the emergence of the DSM-5, most of the discussions in the academic field addressed if the recent loss of a loved one should be an exclusion criterion for Major Depressive Disorder. Among those favorable to the maintenance of the criterion, the argument was that its exclusion could lead to the pathologization of habitual grief reactions, which could lead to the medicalization of bereaved people without a real necessity (Zachar, 2015). Those who defended the removal of bereavement as an exclusion criterion from depression diagnosis, in their turn, questioned why other types of loss, such as relationship breakups or a job resignation, were not included as exclusions criteria for the disorder diagnosis in the DSM-IV (Zachar, 2015). According to them, there are no studies whose authors demonstrate significant differences in symptomatology between a person undiagnosed with depression due to grief and one with depression. The difference, in terms of stressors, would not justify the special treatment given to cases of bereavement, with insufficient arguments for its maintenance as an exclusion criterion in a new edition of the manual (Lamb, Pies, & Zisook, 2010; Zachar, 2015). According to Lamb et al. (2010), this exclusion criterion denies to patients with depression the possibility of receiving the appropriate treatment, and this deprivation of care could lead to profound consequences for the rest of the lives of bereaved people. Zachar (2015) corroborates this argument, defending that bereaved people should have the opportunity to choose treatment if they receive the diagnosis of depression. Those favorable to the removal of mourning as an exclusion criterion for the diagnosis of depression also highlight that this change should not lead to the medicalization of grief since most mourners do not present all the symptoms of Major Depressive Disorder (Lamb et al., 2010; Zachar, 2015).
Concerning the diagnosis of Major Depressive Disorder, the DSM-5 (APA, 2013) organizers decided not to adopt bereavement as an exclusion criterion. The manual also included a phenomenological description of the characteristic reactions of mourning in order to specify what distinguishes it from symptoms consisting in a major depressive episode (MDE), thus facilitating the diagnosis given by the clinician. The DSM-5 (APA, 2013) emphasizes, for example, the fact that “in grief the predominant affect is feelings of emptiness and loss, while in MDE it is persistent depressed mood and the inability to anticipate happiness or pleasure” (p. 161). Moreover, it was highlighted that the dysphoria of grief occurs in waves, commonly called “the pangs of grief”. Since this alteration was undertaken in the diagnosis of Major Depressive Disorder, the possibility of the co-occurrence of bereavement and depression is no longer dismissed, and clinicians must be aware to distinguish a possible depression from what would consist only in a normal and adaptive response to loss (Zachar, 2015). By adopting this discernment, clinicians should be cautious when assessing psychosocial aspects of the patients, surpassing the mere listing of symptoms (Ogasawara, Nakamura, Kimura, Aleksic, & Ozaki, 2017).
If the DSM advanced in the direction of a conclusive response into the discussion about the differentiation between bereavement and depression, and on the possibility of the co-occurrence of both, there are still questions regarding the distinction between normal and complicated grief. After all, even when the bereaved do not receive the diagnosis of depression, symptoms characteristic of grief may inflict significant suffering, a condition that may require interventions of healthcare professionals (Lamb et al., 2010). In this perspective, it is worth noting that, as it was in its previous edition, in DSM-5 there is a section about some conditions that should be focused on clinical care, among which we find the Uncomplicated Bereavement. According to the manual (APA, 2013), “this category can be used when the focus of clinical attention is a normal reaction to the death of a loved one” (p. 716). It is noteworthy that the isolated emergence of characteristic symptoms of a major depressive episode, such as insomnia, reduced appetite, weight loss, and depressive mood, usually occurs in bereaved individuals. Although bereavement does not consist in a mental disorder, it unfolds the possibility to bereaved people receive professional assistance in order to relieve such symptoms.
Regarding the creation of a specific diagnosis for complicated bereavement, the fifth edition of the DSM emphasizes the difficulty in establishing what would be the “duration” and the “manifestation” that could be deemed as a reference, due to variations in the experience of mourning within different cultural groups. Stroebe et al. (2000) emphasize that the complexity and multidimensionality of the phenomenon require that a series of investigations and debates precede the creation of a specific diagnostic categorization for complicated bereavement. According to the authors, there are several criteria adopted by different researchers to differentiate normal from pathological grief, without having enough empirical evidence to support the choice of any of these. Among the criteria proposed by specialists, we can mention the duration of mourning, the intensity of symptoms, and functional impairments, among others.
The DSM-5 did not create an official diagnosis for complicated bereavement, pointing to the need for further and in-depth studies, which could score the criteria that circumscribe the pathological bereavement. Not having a structured diagnosis motivated the insertion of a proposal called “Persistent Complex Bereavement Disorder” in a section entitled “Conditions for further study” (APA, 2013). If the proposal were approved, in an upcoming edition of the manual, we would have a specific diagnosis for complicated bereavement, which could draw a clear line to separate healthy from pathological mourning. According to this proposal, normal bereavement would be persistent when particular expected responses to a significant loss lasted for at least 12 months (or six, in children), and, after this period, it would be considered as symptoms of a complicated bereavement (APA, 2013). In other words, the criterion adopted to such distinction is a specific interval of time. It is worth reflecting on this criterion adopted by the new edition of the manual, as well as its understanding of bereavement as a whole since it disregards other relevant elements in the process of diagnostics such as the historical and singularized perspective of suffering inherent in every mourning. Within this context, in which discussions about a possible new diagnosis involving the condition of bereavement are in vogue, it is important to present contributions that provide this debate a phenomenological perspective of mourning.
Bereavement from a phenomenological perspective
The phenomenological understanding of bereavement, which we shall briefly present next, is based on Merleau-Ponty’s (1960/1991) concept of intercorporeity. According to the author, the I and the other are organs of the same intercorporeity. Intercorporeity concerns the intersubjective entanglement between humans and the world, where the alterity is manifested primarily as an aesthetic and sensitive experience. The intercorporeity character of existence is nothing but the condition of the possibility of the subjective experience. That is, ipseity shows itself in the presence of the other, and such does not only reveals itself to me in its difference, but it opens to me a sensitivity of both the world and myself, in the same ambiguous way by which my two hands, when touching each other, are also touched, manifesting themselves as sameness and alterity.
Bereavement, from this perspective, can be understood as an experience that begins with the death of a loved one and with the consequent and abrupt deletion of the (inter)corporeity in the bereaved existential field, since, suddenly, that living body the other was, becomes a mere object (Freitas, 2018). The loss of this other, with whom a temporality is shared and with whom the bereaved is sensitively related, is experienced as the loss of a shared life-world (Freitas, Michel, & Zomkowski, 2015). With death, the once shared world changes and fades, a moment in which the bereaved loses a unique and usual way of being, which is proper of the very relationship that has been lost. Therefore, one does not only lose someone, but also a bit of herself and of a world, lose what she is in the relationship established and experienced with the lost one. It is from this absence of the other in the lived world that “the experience of mourning emerges, as this novelty, requiring a meaning that places at stake relational specificities, the historical horizon, and the life-world of the bereaved” (Freitas, 2013, p. 99).
Bereavement, therefore, is not a linear process determined by stages or early and final phases, but a new existential condition in which those who have lost a meaningful person are thrown. Mourning as a new existential condition puts on hold the habitual senses of the life-world, demanding new meanings and a new way of being-with the deceased, because, despite not being present as corporeity, the loved one who died is daily present in the world that announces her through habits, shared experiences and objects, but in absence. Thus understood, bereavement can no longer be considered as an individual phenomenon, but as intersubjectively circumscribed: “existentially understanding the process of bereavement is, therefore, about understanding the ways of being that are lived in the experience of a radical and definitive rupture in the life-world of the bereaved in its intersubjective , specifically intercorporeal character” (Freitas, 2018, p. 52). Hence, the bereavement experience is presented as a request for resignification of a shared existence, and not exactly a recovery. There is no possible recovery, in the sense that there is no possible return to a previous world, to a life as shared with the deceased. There only possibility is to signify this relationship from their presence-absence: “mourning cannot be understood as an experience from which we can recover [...] Bereavement, literally, becomes incorporated in existence, thus allowing new possibilities of significations and openness before this very existence” (Freitas, 2018, p. 55).
Another aspect related to a no recovery, but related to its incorporation into existence, points to the experience that the bereavement lived experience is always unfinished and not organized as a continuous flow. Grief is lived by the bereaved as “waves.” This description unveils that the pain of grief tends to be experienced anew from time to time, such as on festive dates or at important occasions, when the existential world emerges as a meaning shared with those who have gone. The lived experience described as waves, i.e., the moments of resuming emotions related to the suffering of grief are described in the DSM-5 (APA, 2013) as well as in research on the phenomenological experience of bereavement (Zachar, 2015; Zisook & Shear, 2009). It remains unclear how pain and the absence of meanings are manifested in different existential conditions of bereaved people, particularly, when we have clinical concerns, and not just epistemological ones.
When we question ourselves about the different ways mourning reveals itself in concrete existences, from personal stories and lives, we put at stake the character of what is understood as pathological, since each way of mourning is linked to each way someone lived a specific relationship and to a particular historical condition. Thus, the understanding of the distinction between the normal and the pathological rests on the evaluation of the phenomenological expression of mourning, regarding how bereavement is manifested in the life of those who are grieving, and not by the quantitative mark of what is disclosed. To develop this reflection, we employ the comprehension disclosed by the diagnostic models and their relation to the clinical practice promoted by the work of Tatossian, a psychiatrist who devoted himself to the phenomenological psychopathology and who was one of its leading representatives (Bloc & Moreira, 2014).
Phenomenological psychopathology and the clinical practice conceived by Tatossian
Tatossian understands phenomenological psychopathology as indissociable from the clinical practice. According to the author, there is an intertwining of psychopathology and clinical practice in such a way that it is impossible to delimit their mutual influences (Tatossian, 1979/2006). The clinical practice constitutes psychopathology, precisely because it is where the experience of the subject presents itself. To support the clinical practice is the raison d’être of psychopathology. At the same time, psychopathology becomes necessary for clinical practice in its search for understanding the patients living world. The ambiguity in the relationship between these two fields is emphasized throughout the entire work of Tatossian (Bloc, 2012).
By highlighting the lived experience of the patient, “Tatossian approaches phenomenology and psychiatry without constructing a rigid model of both psychopathology and phenomenological clinical practice” (Bloc & Moreira, 2013, p. 38). Operating with the concept of Lebenswelt, the psychiatrist disrupts a concept of subject as an individual, and by this mean, he considers that the constitution of psychopathological lived experience is given in the daily life of men. Thus, according to Bloc (2012), the author aims the “constitution of the psychopathological lived experience, but without disregarding what constitutes it, as well as the flow of an experience that is unstoppable and which should be intended by the clinician” (p. 110).
The author more properly discusses clinical practice in his article What is the clinical practice? (Tatossian, 1989/2012), in which, from the beginning, he warns the reader this is a question whose answer may be less evident than expected. Tatossian responds to the question in the title by presenting two different models, both constituents of the clinical practice, which are not absolutely independent, namely: the inferential model and the perceptual model.
The inferential model, most commonly accepted in the clinical activity, aims to infer the not directly observable nosological entity, from the directly observable symptom (Tatossian, 1989/2012). According to this model, progress is associated with the development of strict rules of observation and inference, the establishment of criteria and scales for the evaluation of illnesses, as well as delimitation of the characteristics that define each one - which is common to diagnostic manuals such as the DSM-5. Here, the idea of progress is linked to and contaminated by an effort to make the clinical practice more and more “quantitative” (Tatossian, 1989/2012).
According to Tatossian (1997/2014), the inferential model of the clinical practice, by reducing its activity only to semiological relevance, excludes most of the information presented in the direct relationship with the patient. Besides, despite concentrating on the examination of symptoms, it disregards other information presented in the relationship with the patient that guides the clinician’s decisions. Such information, neglected by the inferential model, is key to the clinical activity in the perceptual model, which would be fundamentally phenomenological.
Differences between inferential and perceptual models lie in a shift on the professional perspective, which enables a practice not exclusively focused on the symptom, but aware of the phenomenon. In the perceptual model, the clinician does not perceive the illness, but the totality of being ill instead. Likewise, the aim is not to analyze the determinant causes of the illness, but to apprehend the essence and conditions of the presentation of the phenomenon in question (Tatossian, 1997/2014). This shift is not easy for psychiatrists, psychologists, or psychotherapists “habituated with representations of natural science, using diagnostic manuals, and proposing treatment models that comprise, mainly, the experience of the symptom” (Bloc, 2012, p. 40).
By focusing on the phenomenon, the perceptual model evidences the autonomy of the patients and their freedom when facing the situation in which they are. After all, if the phenomenon is subjectively constituted and has its meaning unveiled in the existence of those who suffer, patients can never be completely heteronomous, and there will always remain to them an autonomy position (Tatossian, 1997/2014). From a semiological perspective, “the disease is already located in the symptom and in what produces [it], clearly isolating the man, who is nothing but the [its] bearer” (Bloc & Moreira, 2013, p. 34). Based on this discussion of two possible models in the clinical practice, Tatossian evidences the need of establishing a criterion that differs the normal from the pathological without disregarding the subjective constitution of the phenomenon and the autonomy condition that, to some extent, is left to the patients.
Normal or pathological: freedom as a criterion
Tatossian distances himself from the perspective of morbidity that conceives man as its mere bearer. Seeking to perceive not the nosological entity, but the totality of being, the author argues that, according to Bloc (2012), “the pathological is much more related to disempowerment, to the loss of the freedom of the subject than to the establishment of strict rules and parameters” (p. 69). Thus, the author relates freedom to the health-illness issue, considering the differentiation between normal and pathological based on the freedom-unfreedom dyad, and on the dialectical relationship between autonomy and heteronomy.
According to Tatossian’s reasoning (2001), the deviant behavior, which does not fit rules and parameters, should not be considered abnormal by itself, nor can be taken as an object of psychopathology. Bloc (2012) argues that deviant behavior becomes abnormal to the extent the subject cannot fail to present it. That is, while autonomy is, to some extent, preserved and there is the possibility to the subject of not showing deviant behavior, such cannot be regarded as pathos. Stagnation, however, would indicate the existence of a behavior pattern that can be considered pathological, from the perspective of crystallization. (Bloc, 2012).
Although Tatossian emphasizes the analysis of the phenomenon, he does not disregard the symptom as relevant for the development of the diagnosis and the choice of clinical conduct. However, the diagnostic plays here an accessory role, being only a signal of the phenomenon (Tatossian, 1997/2014). Changing the focus from the symptom to the phenomenon means a rupture of the symptomatology model usually present in psychiatry. According to Bloc (2012), this shift has impacts on the patient’s freedom and, similarly, on the concepts of cure and treatment. After all, if in the psychiatry practice based on symptoms the cure is imposed to the patient in the way of disappearing symptoms, in the psychiatry of the phenomena, this last becomes the leading agent of the process of treatment and comprehension of what is considered as a cure. The emphasis on the phenomenon, therefore, impacts the conception of cure and allows the development of a therapy that can go beyond the pharmacological one, restoring confidence in whom patients are and what they know about themselves.
The phenomenon: principle of Tatossian’s psychotherapeutic project
Tatossian (1997/2014) appropriated Heidegger’s concept of “solicitude” (Fürsorge), the ontological characteristic of Dasein while being-with or, more accurately, “being-alongside” (Heidegger, 1927/1985) to think about the phenomenon as the foundation of the clinical project. For Heidegger, both solicitude (Fürsorge) and concern (Besorgen) are ontological components of care and, therefore, ways of Dasein´s openness. Moreover, there are two possibilities of solicitude (Fürsorge), namely, a substitutive and an anticipatory. The first one is when someone takes over for the others, “leap in” (Einspringt) for them, and assume their concerns. On the other hand, the second kind of solicitude “leaps ahead” (Vorausspringt) of the other, anticipating oneself before her own possibilities, without replacing them (Heidegger, 1927/1985; Santos & Sá, 2013). Tatossian (1997/2014), when appropriating the Heideggerian concept, prefers replacing the word “solicitude” with “assistance,” in order to exclude an affective resonance of the term in French that he did not deem adequate.
When Tatossian (1997/2014) thinks about the clinical management influenced by the comprehension of possibilities opened by solicitude (Fürsorge), he presents and differentiates two positive forms of assistance, namely: substitutive-dominant assistance (substituante-dominante) and the anticipatory-liberatory assistance (dévançante-libérante). The first is a mode of assistance that consists in “leap in” the other, dealing with what the other would have to do by himself. It is a mode of clinical management that removes the other from their place, providing them an immediate and available solution to their problem. The substitutive-dominant assistance happens, for example, when the psychiatrist decides to hospitalize a patient or when, throughout psychotherapy, the psychotherapist provokes preprogrammed changes in the patients’ experience independently of their will by applying a technique with a definite purpose, for example. Substitutive-dominant assistance tends to places the other in a position of dependence and subjection.
The second mode of care, which Tatossian (1997/2014) calls in French dévançante-libérante, and which Bloc and Moreira (2013) translated to Portuguese into “anticipatory-liberatory” assistance, regards a mode of solicitude that aims to “take the other further, potentializing them in a clinical management that starts from the belief in the potentiality of the other and in the freedom that, in different ways, is always present” (Bloc & Moreira, 2013, p. 36). The anticipatory-liberatory assistance seeks to recognize the other lucid and free, placing them before their possibilities and resuming their self-care.
Tatossian (1997/2014, p. 278) states that these two forms of positive assistance are usually combined successively or simultaneously, according to the circumstances and the clinical condition of the patient. Nevertheless, the author argues that it is essential for patients always to be left with a minimum of freedom. The author also highlights that these two forms of assistance cannot be understood as exclusively associated with specific theoretical techniques or approaches. Any theoretical technique or approach may be a form of substitutive-dominant or anticipatory-liberatory assistance, depending on how such a technique will be applied or whether a particular theory will work. The decisive factor in differentiating the mode of assistance in each case is how much this practice promotes - or not - the recovery of patients autonomy. We shall seek how these modes proposed by Tatossian of positive assistance can be articulated with the psychotherapeutic process of bereaved people and what is the relevance that a project of a clinical practice supported in this phenomenological model may have for the bereavement process.
Discussion: the bereavement therapeutics as care and freedom
From the brief presentation of bereavement in its existential character, as well as the way Tatossian thinks of the clinical practice and psychopathology, we aim to reflect on the phenomenon of mourning and its implications for the different modes of assistance and care. To do so, we resumed the discussion of bereavement understood as complicated, widely medicated nowadays, and which increasingly demands attention from specialized services.
The diagnosis of complicated bereavement or, as presented in the DSM-5 (APA, 2013, p. 789), Persistent Complex Bereavement Disorder, is characterized by a series of symptoms of melancholic type that includes: “persistent yearning/longing for the deceased (Criterion Bl), which may be associated with intense sorrow and frequent crying (Criterion B2) or preoccupation with the deceased (Criterion B3)” (p. 790) and which has been persistent for more than 12 months among adults and for more than six months in children. When comparing the criterion adopted by Tatossian to differentiate the normal behavior from the pathological one with the criterion proposed by the DSM-5, we can perceive that there is a point of convergence between both. Tatossian (1979/2006) defines as pathological the behavior that is stagnant, crystallized: the behavior that cannot fail to manifest itself. Behavior stagnation is also contemplated in the criterion adopted by the DSM-5 to differentiate the normal from the pathological behavior in the case of mourning, fundamentally delimited by the criterion of chronological time.
What seems to diverge between the two perspectives - alike, at first - is how the time that determines the behavior stagnation is defined. Concerning the DSM-5, this norm is external to the subject, heteronomical, and standardized: 12 months for adults and six for children. According to Tatossian (1979/2006), however, the stagnation or not of a particular behavior is perceived through the very experience of patients, observed by the clinician, within the core of the patients’ existence. The pathological character, according to this reasoning, is revealed in the patients’ global way of being, in the difficulty that they have (or not) in perceiving their own possibilities (Bloc, 2012). Divergence, therefore, lies in the shift of the perspective proposed by Tatossian, which refuses to perceive the symptom as revealing of a nosological entity exclusively, and which starts to emphasize the phenomenon in its particular mode of presentation.
DSM-5 must be understood from the inferential model that serves as its basis, in which the establishment of criteria and the delimitation of characteristics that define each condition are appropriate. Including or not the diagnosis of Persistent Complex Bereavement Disorder in the upcoming DSM editions, Tatossian’s contribution to the reasoning on the issue remains relevant. After all, his perceptual model proposes to consider the diagnostic as a process that comprehends the symptom not as a metaphor, but as Gestalt, in such a way we can interpret that the phenomenon in question, whether depression or bereavement, is manifested in the patients’ way of being. According to the inferential model, symptoms indicate the phenomenon and, when primarily focusing on them, the clinician loses sight of the very phenomenon of existence. In this sense, we may say that the critical way Tatossian perceives the diagnostic process leads the discussion about the relationship between clinical practice and diagnosis to another level, according to which the clinical practice must prioritize, and not neglect, the lived experience. As highlighted by Bloc (2012), there is no interest in confronting or denying inferential diagnoses, but pushing them to a practice that renews theory day by day, in which the lived experience is always revealed in its singularity in the relationship between patient and clinician.
Following Tatossian’s proposal to transform our perspective, we emphasize that “symptoms” of the Persistent Complex Bereavement Disorder are not signs of suffering, of a silent or insidiously concealed mourning, but of bereavement itself. The fact that a bereaved person prepares meals for the loved one who died, or wishes to die to be together with the deceased, concerns an existence that remains conditioned by their usual ways of being intersubjectively with someone who is deeply meaningful to them. However, these modes were disrupted by death and are now unable to be performed and updated as a possibility in that specific relationship. The experience that life has no meaning without the deceased, or the feeling that a part of yourself died or was lost, consists in bereavement itself, which can be experienced, for instance, by a mother who has lost her only child, whose care and education demanded most of her time and made her existence meaningful. Difficulty in engaging in activities, engaging in relationships, or planning the future are not indexes of one experience, but the real experience of mourning of a young widow. These experiences, deemed by the DSM-5 as possible symptoms of a complicated bereavement, must be noted by clinicians as the bereaved global way of being. The perceptual approach aims the ways lived experience, presented is con-figured in daily life by its own existential fluidity. That is, such experiences are characterized as the “disorder” or “syndrome” itself; they are not being concealed or are indicated by someone’s behavior or experience:
bereavement is not a nosological entity given a priori, but is a phenomenon that distinctly presents itself in mourning suffered, in the modes bereaved expresses his or her suffering, in the lack of meaning that he or she experiences, in his or her pain, in the ambiguity experienced in the presence-absence of the other. (Freitas, 2018, p. 55)
Likewise, it is the phenomenon - and not the symptom - that grounds the clinical practice in which care does not mean a “cure” unaware of the bereaved existence, but seeks the bereaved autonomy before his or her condition of mourning. The parameter for the clinical and the epistemic cut, that judges and determines the illness and the condition of the bereaved, must be the life itself of those who suffer.
As previously noticed, Tatossian (1997/2014) argues that there must be a balance between the modes of positive assistance present in the psychotherapeutic process, but highlights it is essential to maintain at least a minimum level of freedom to the patient, and we must not lose sight of the objective of restoring their autonomy. Bloc (2012) points out that Tatossian does not suggest for clinicians to impose or induce freedom to the patients since freedom is inherent to existence. Clinicians, therefore, must not “impose” this freedom, but facilitate its recognition and performance. The clinical process is disclosed by the patients’ possibilities that are at stake and revealed within, conditioned by an anticipatory-liberatory relationship between clinician and bereaved. It is, therefore, with their presence, more than with intervention techniques, that clinicians remain along-with patients and solicit whom they are as bereaved, “leaping ahead” their possibilities, not particularly concerned with their symptoms.
In the experience of mourning, it is essential for bereaved people, to some extent, have their autonomy preserved concerning the “management,” or tutelage, of their own life. If death precludes the usual way of being-with of the bereaved and precludes the restoration of life as lived before the death of the loved one, it is incoherent to think of mourning as a process to which one must impose a “cure” or a recovery. It is, at first, an opening to the new, before the presence-absent of the other. Although a substitutive-dominant relationship is possible, even if momentarily, it is impossible to impose a return to a previous living condition or to a preprogrammed direction that cannot be achieved. In other words, what we emphasize is the incoherence of proposing that the resolution of bereavement is achieved through the reestablishment of life as lived before the loss, something that would only become possible with the concrete return of the one who died. However, recovery is often attempted by therapies that impose tasks that do not make sense to the bereaved and their significations of the world. Such overcome being impossible; we emphasize that resignifying bereavement implies respecting the new condition of the bereaved, in which new possibilities of being manifest themselves and are evidenced precisely by the absence-presence of the one who died (Freitas, 2018; Freitas et al., 2015). When resignifying the relationship with the deceased, the conditions imposed by the abrupt suppression of this other in the life of the bereaved are respected, allowing them to incorporate, in their new life-world, the presence-absence of those who are gone.
Bereaved people are placed before the lack of meanings of the world-life, at the same time; they experience the openness to new meanings and new ways of perceiving and experiencing the world. The clinical process makes explicit the opening of possibilities of new meanings for the being-with, maintaining the presence of those who were lost - no longer as intercorporeity - but by the very condition of absence, incorporated in the new way of being of those who are mourning. After all, the relationship between the bereaved and the deceased has the meaning gave by those who experienced it, which leads us to understand that the resignification of this relationship can never be achieved in a heteronomical way (Freitas, 2018). Here we highlight the relevance of the anticipatory-liberatory assistance in the psychotherapeutic process of bereaved people. Its relevance lays in the way this mode of care can help those who suffer to become lucid of their helplessness before the lack of meaning revealed by death, of their possibilities and limitations when facing the end, allowing their autonomy and singularity before the experienced lack of meaning.
Final considerations
Tatossian (1997/2014), when proposing a conversion of the clinical perspective on pathologies and their modes of presentation, leads the discussion about pathology and normality beyond the diagnostic manuals, considering the freedom-unfreedom dyad as a criterion to determine the character of the diagnosis, and no longer exclusively the nosological understanding of the issue. Thus, the psychiatrist makes the recovery of autonomy the main objective of the work and restores the patient in the role of the main agent of this process.
In the case of bereaved, it becomes evident the relevance of a clinical project focused on the experience and on making patients aware of their possibilities and constraints. Nevertheless, the task of resignification can only be given to those who carry in the still-living flesh a relationship that imposes itself as suspension and lack of meanings due to the irreversibility of death. Thus, approaching the thought of Tatossian from a phenomenological understanding of bereavement, we highlight a clinical practice that respects the specificities of the global way of being of each bereaved, and which seeks the improvement of their autonomy when dealing with their new condition. However, this research does not end the discussion about the possible inclusion of the Persistent Complex Bereavement Disorder diagnosis in upcoming DSM editions. In this sense, more studies by researchers and clinicians on the issue remain necessary.